Contoh Format Discharge Planning


a.      Format Discharge Planning


PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATANUPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
JL. Sumberglagah – Pacet , Mojokerto Telp (0321) 690441 Kode Pos 62372

LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. Reg           :
Nama               :
Jenis Kelamin  :
Alamat                        :
Ruang Rawat  :
Tanggal MRS  :
Diagnosa MRS :
Tanggal KRS  :
Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :


Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :


Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan
Sembuh                                                        Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan                    Lari
Pindah ke RS lain                                        Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Sumberglagah ……………..
Pasien / Keluarga


(                                   )
Koordinator Fungsional Ruangan


(                                            )
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap
(                                  )


PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

  1. No. Reg :
Diisi sesuai dengan nomor register pasien
  1. Nama :
Diisi sesuai dengan nama pasien
  1. Jenis kelamin :
Diisi laki-laki atau perempuan
  1. Alamat :
Diisi sesuai dengan alamat pasien
  1. Ruang rawat :
Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat (Ruang bedah Teratai)
  1. Tanggal MRS :
Sesuai klien masuk Rumah Sakit
  1. Diagnosa MRS :
Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter
  1. Tanggal KRS :
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
  1. Diagnosa KRS :
Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang
  1. Diagnosa keperawatan :
Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS
  1. Aturan diit :
Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
  1. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya :
Diisi sesuai obat yang  dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya
  1. Aktivitas :
Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya di rumah
  1. Tanggal/tempat kontrol :
Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol
  1. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) :
Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang.
  1. Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan :
Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang
  1. Lain-lain :
Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan.




1 comments: