Contoh Format Dokumentasi Keperawatan


a.      Format Dokumentasi
MODEL DOKUMENTASI – POR
(PROBLEM ORIENTED RECORD)

Nama/Umur   :                                                                       No. Reg        :
Ruangan         :                                                                       No. Kamar  :
Masalah
Waktu
Rencana
Waktu
Tindakan
TTD



















PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

  1. No. Reg :
Diisi sesuai dengan nomor register pasien
  1. Nama :
Diisi sesuai dengan nama pasien
  1. Jenis kelamin :
Diisi laki-laki atau perempuan
  1. Alamat :
Diisi sesuai dengan alamat pasien
  1. Ruang rawat :
Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat (Ruang bedah Teratai)
  1. Tanggal MRS :
Sesuai klien masuk Rumah Sakit
  1. Diagnosa MRS :
Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter
  1. Tanggal KRS :
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
  1. Diagnosa KRS :
Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang
  1. Diagnosa keperawatan :
Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS
  1. Aturan diit :
Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
  1. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya :
Diisi sesuai obat yang  dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya
  1. Aktivitas :
Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya di rumah
  1. Tanggal/tempat kontrol :
Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol
  1. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) :
Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang.
  1. Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan :
Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang
  1. Lain-lain :
Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan.



0 comments:

Post a Comment