Sampit, 22 Desember 2014
Kepada yth :
BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR
Up. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
di -
Sampit
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : TANTY CITRA DEWI, S.Farm, Apt.
Tempat lahir (Kab/Kota) : Sampit (Kab. Kotawaringin Timur)
Tanggal lahir : 17 Maret 1991
Jenis kelamin : Wanita
A g a m a : Islam
Pendidikan terakhir : Apoteker
A l a m a t : Jl. Batu Suli Komplek Pepabri No. 197 Sampit
Nomor telpon / HP : 081284128228
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat kiranya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur dalam jabatan Apoteker Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan masing-masing dalam rangkap 2 (dua) :
1. Fotocopy semua ijazah /STTB terakhir beserta Transkrip nilai yang telah dilegalisir.
2. Paspoto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopy nya yang telah dilegalisir.
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah beserta fotocopy nya yang telah dilegalisir.
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit Pemerintah beserta fotocopy nya yang telah dilegalisir.
7. Surat Pernyataan yang berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta ;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
e. Tidak menjadi Pengurus dan / atau anggota Partai Politik;
f. Bersedia dan sanggup mengabdi serta tidak menuntut mutasi/pindah tugas minimal 5 tahun.
8. Kartu Pencari Kerja (AK.1) beserta fotocopy yang telah dilegalisir.
9. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNS di lingkungan Pemerintah Kab. Kotawaringin Timur.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
TANTY CITRA DEWI
Post a Comment