Marabahan, Desember 2013
Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Barito Kuala
di -
Marabahan
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : SITI MAISARAH, S.Pd
Tempat / tanggal lahir : Marabahan,
21 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 PGSD
Alamat : Jl.
Jend. Sudirman No.60
Rt.5 Marabahan
Nomor Telepon /HP : 08125060777
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar
kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Barito Kuala untuk Jabatan ……………………)*.
2.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
a.
Fotocopy STTB/Ijazah SD s/d terakhir beserta transkripnya yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
b.
Daftar Riwayat Hidup ;
c.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopynya yang telah
dilegalisir
d.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;
e.
Surat Keterangan Bebas Nafza dari RSUD H.Abdul Aziz Marabahan beserta
fotocopynya yang telah dilegalisir ;
f.
Kartu Pencari Kerja beserta
fotocopynya yang telah dilegalisir.
g.
Surat pernyataan :
·
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak
pidana kejahatan ;
·
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta ;
·
Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri ;
·
Bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah ;
·
Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik
h. Surat pernyataan tidak pernah terlibat dalam
gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia ;
i. Surat pernyataan bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di wilayah Kabupaten Barito Kuala sekurang-kurangnya 6
(enam) tahun ;
j. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 10 (sepuluh) lembar.
3.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak
dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
SITI MAISARAH, S.Pd
Keterangan :
*) diisi sesuai formasi jabatan
yang dilamar
Post a Comment